Zahnarztangst und die Kosten: Wer zahlt was?
Die Kosten bei Dentalphobie in der GKV
Eigentlich ist die Frage der Kostenübernahme von Behandlungen unter Vollnarkose klar geregelt. Natürlich gibt es andere Methoden wie etwa die Hypnose, die wiederum individuell betrachtet werden müssen (ein Gespräch mit der Krankenkasse oder Krankenversicherung ist unumgänglich!). Zunächst aber die Voraussetzungen für die Kostenübernahme einer Narkose. Die ist möglich, wenn
- Kinder das zwölfte Lebensjahr noch nicht erreicht haben und die Bereitschaft, sich behandeln zu lassen, komplett fehlt. Gerade bei Kindern ist in diesem Falle eine örtliche Betäubung einfach nicht durchführbar
- eine geistige Behinderung vorliegt bzw. der Bewegungsapparat oder der geistige Zustand des Patienten eine Vollnarkose erfordert
- organische Erkrankungen oder Allergien nachgewiesen sind, die gegen eine örtliche Betäubung sprechen
- größere chirurgische Eingriffe erfolgen müssen, bei denen eine örtliche Betäubung nicht ausreicht oder
- eine Angstphobie vorliegt und diese durch ein psychiatrisches Attest, durchgeführt durch den behandelnden Therapeuten, bestätigt wird.
Der letzte Punkt macht Hoffnung, denn für Angstpatienten ist der Gang zu einem Therapeuten einfach zu bewerkstelligen als der Besuch beim Zahnarzt. Dennoch muss man auch hier die auf die „Spaßbremse“ treten, denn die Erfahrungen zeigen, dass viele Krankenkassen der Kostenübernahme dennoch nicht zustimmen. Der Grund ist die Argumentation, dass die „medizinische Notwendigkeit“ nicht gegeben sei. Ein Punkt übrigens, der bei allen Behandlungen in der GKV eine Rolle spielt.
Nun lässt sich genau über dieses Detail vortrefflich streiten, denn wenn ein Mensch eine Therapie macht, weil er sich mit einer Dentalphobie quält, liegt – so sollte man meinen – eine medizinische Notwendigkeit vor. Doch die Krankenkassen entgegnen an dieser Stelle gern, dass sie der Verpflichtung, die Kosten wegen medizinischer Notwendigkeit zu übernehmen, schließlich nachkommen – durch die Kostenübernahme der Therapie. Das klingt zwar schlüssig, jedoch nur dann, wenn die Therapie auch wirklich wirkt und Zahnarztbesuche dadurch durchgeführt werden können. Greifen die therapeutischen Maßnahmen nicht, bleibt der Patient im Zweifel auf den Kosten für die Vollnarkose sitzen.
Die Kosten bei Dentalphobie: Bis an die Belastungsgrenze
Gemeint ist hier nicht etwa die persönliche Belastungsgrenze, die jeder Mensch mit ausgeprägter Zahnarztangst nur allzu gut kennt. Es geht um die gesetzliche vorgeschriebene Belastungsgrenze, die der Gesetzgeber festgelegt hat. Sie beträgt zwei Prozent des Jahresbruttoverdienstes. Doch wie ist das gemeint?
Die Zuzahlungen in der GKV dürfen also zwei Prozent des Bruttoverdienstes nicht übersteigen. So weit, so gut. Doch in diesem Prozentsatz sind sämtliche Behandlungen im Jahr enthalten, also nicht nur zahnärztliche. Nehmen wir einmal an, ein Patient verdient im Jahr 40.000,- Euro brutto, so ergibt sich ein Eigenanteil in Höhe von 800,- Euro. Das ist nicht wenig und überfordert viele Patienten, die persönliche Belastungsgrenze ist also schnell erreicht.
Wenn Zahnersatz nötig wird: der Festzuschuss
Zahnersatz wird bei Patienten mit Dentalphobie häufig notwendig. In diesem Fall greift der sogenannte Festzuschuss der GKV. Seit der Gesundheitsreform im Jahr 2005 läuft die Höhe dieses Zuschusses auf 50 Prozent Kostenübernahme bei Zahnersatz hinaus. Um weitere 20 bis 30 Prozent kann der Zuschuss zwar erhöht werden, wenn das Bonusheft lückenlos und regelmäßig aktualisiert wurde. Doch machen wir uns nichts vor: Die meisten Angstpatienten können ein so vorbildlich geführtes Bonusheft nicht vorlegen. Die Gründe sind offensichtlich.
Für besondere Fälle: die Härtefallregelung
In einem Szenario übernehmen die Krankenkassen auch mehr als den Festzuschuss oder die beschriebenen 50 Prozent der Kosten. Und zwar, wenn der Patient ein geringes Einkommen hat oder arbeitslos ist. In diesen Fällen wäre die übliche Kostenerstattung nicht zumutbar, der Anteil der GKV an den Kosten erhöht sich entsprechend der persönlichen Situation des Patienten. Es gibt auch eine Personengruppe, die von vornherein von Zuzahlungen befreit ist, zum Beispiel Menschen mit Behinderung. Sie fallen in der Regel – aber nicht zwingend! – ebenfalls unter die Härtefallregelung.
Ein „langer Ritt“ bis zu Kostenübernahme
Man kann es drehen und wenden, wie man will. Für Menschen mit Dentalphobie ist es ausgesprochen schwierig, eine Kostenerstattung bei der GKV zu erwirken. Der Weg ist lang und am Ende nicht automatisch vom Erfolg gekrönt. Im Gegenteil, Menschen mit Zahnarztangst erleben immer wieder, dass die Kosten nicht übernommen werden, wenn es über die lokale Betäubung hinausgeht.
Nachfragen sollte man aber dennoch, denn letztlich wird ja immer der Einzelfall geprüft, und der kann unter Umständen eben doch zur Folge haben, dass es zu einer Kostenerstattung kommt.
Kostenübernahme in der privaten Krankenversicherung (PKV)
Ein wenig hoffnungsvoller können privat versicherte Patienten an die Frage der Kostenerstattung herangehen. Dass hier alles in besten Ordnung ist, wäre jedoch eine zu optimistische Sicht auf die Sache. Denn ob Behandlungsmethoden wie Vollnarkose oder Hypnose bezahlt werden, hängt von dem Tarif ab, für den man sich entschieden hat. Und hier sprechen wir von großen Unterschieden beim Leistungsspektrum. Die Basistarife der PKV decken in der Regel nur das ab, was auch die GKV leistet, bei ihnen kann man also nicht mit einer Erstattung rechnen. Höherwertige Tarife zahlen unter Umständen auch Behandlungen, die sonst nicht erstattet werden. Es gilt also, sich den eigenen Tarif genau anzuschauen und zu prüfen, ob Vollnarkose oder andere Methoden übernommen werden.
Die private Zusatzversicherung: die Lösung?
Zahlreiche private Krankenversicherungen bieten Zusatzversicherungen, die auch Behandlungsmethoden abdecken, die sonst nicht vorgesehen sind. Doch erst einmal muss der Antrag auf eine solche Versicherung durch die PKV bewilligt werden. Und das ist bei Menschen mit Zahnarztangst längst nicht immer der Fall.
Und zum anderen lohnt sich der genaue Blick auf die Leistung hinter den Hochglanzbroschüren. Denn oft sind die Zuzahlungen der PKV begrenzt, sodass auch bei Kostenübernahme Ausgaben auf den Patienten zukommen. Oder aber eine Vollnarkose wird nur übernommen, wenn die medizinische Notwendigkeit vorliegt. Das kennen wir ja schon der GKV, die in diesen Fällen ebenfalls leistet. Nur: Die Frage aller Fragen ist eben die, wann genau denn nun die medizinische Notwendigkeit vorliegt. Und da erleben Patienten mit Dentalphobie immer wieder unangenehme Überraschungen. Die PKV kann also nur bedingt als Lösung herhalten. Als Option sollte sie aber durchaus bedacht werden.
Ratenzahlung: Oft die letzte Möglichkeit
Natürlich wissen auch die Zahnärzte, dass die Kostenerstattung der Krankenkassen ein Problem für Patienten mit Dentalphobie ist. Sie bieten daher oft die Möglichkeit an, die Kosten der Behandlung in Raten abzuzahlen. Das kann sinnvoll und hilfreich sein, allerdings sollte man sich die Konditionen und den Preis genau ansehen. Zudem ist nicht garantiert, dass eine Ratenzahlung möglich ist, das hängt von der persönlichen Ausgangssituation des Patienten ab.
Unbedingt das Gespräch suchen!
Ob eine gesetzliche oder private Krankenversicherung vorliegt, wichtig ist in jedem Fall das Gespräch mit der GKV oder PKV. Denn auch wenn die Möglichkeiten der Kostenerstattung eingeschränkt sind, gibt es immer wieder Konstellationen, die das zulassen. Darauf verlassen kann man sich jedoch nur, wenn man die Kostenübernahme schriftlich hat. Bei der GKV läuft hier nichts ohne einen Heil- und Kostenplan. Womöglich sind weitere Nachweise bzw. Gutachten nötig.
Bei der PKV hängt es wie beschrieben vom individuellen Tarif ab.
Es mag sein, dass Menschen mit Dentalphobie mit Kosten für Ihre Behandlung leben müssen. Den Versicherer nach Kostenerstattungen zu befragen kann aber nie schaden, denn: Fragen kostet nichts.